Segundo o BEA, o acidente resultou de seis eventos:
1) A temporária inconsistência entre as velocidades medidas,
presumivelmente como resultado da obstrução das sondas Pitot por
cristais de gelo, o que, entre outras coisas, resultou na desconexão do
piloto automático e na reconfiguração para Alternate Law;
2) Os inapropriados comandos aplicados nos controles, o que desestabilizou a trajetória de voo;
3) A falta de qualquer ligação estabelecida, pela tripulação, entre a
perda das informações de velocidade indicada e o procedimento previsto;
4) A identificação tardia, pelo copiloto, do desvio da trajetória de voo e a correção insuficiente comandada pelo piloto;
5) A falha da tripulação em identificar a aproximação do estol [perda de
sustentação aerodinâmica], a falta de resposta imediata e a saída do
envelope de voo;
6) A falha da tripulação em identificar a situação de estol e, por
consequência, a ausência de comandos que permitissem a recuperação da
aeronave.
Ainda segundo o BEA, estes eventos podem ser explicados pela combinação de falhas técnicas e falha dos pilotos, entre elas:
- A falta de um modelo de risco que incluísse o congelamento dos tubos de Pitot e suas consequências;
- A falta de treinamento prático de pilotagem manual em altitude elevada
e no procedimento previsto para falhas de indicação de velocidade;
- Incompreensãoda situação quando do desligamento do piloto automático e
mau gerenciamento do efeito surpresa, que resultou em alto nível de
estresse dos dois copilotos;
- A falta de uma indicação clara, na cabine de pilotagem, da
inconsistência na indicação de velocidades, identificada pelos
computadores;
- A falha da tripulação em levar em consideração o alarme de estol
[falta de sustentação], que pode ter sido causado por, entre outros
fatores: falha na identificação do alarme sonoro; falta de informação
visual que permitisse confirmar a aproximação do estol após a perda de
indicação de velocidade; uma possível confusão sobre as condições de
velocidade; falha dos equipamentos, que podem ter confirmado à
tripulação que seus comandos estavam corretos, apesar de inapropriados
Fonte: UOL
0 Comentários